INTRODUZIONE Negli ultimi anni l’automedicazione ha conosciuto una crescita costante, destinata a continuare nei prossimi anni per il processo di “delisting” (passaggio di farmaci dalla classe A -rimborsabile dal Sistema Sanitario Nazionale – alla classe C – a totale carico del cittadino -). In realtà l’automedicazione non avviene solo attraverso l’acquisto dei farmaci cosi detti da banco (senza ricetta medica) , ma anche attraverso l’utilizzo di integratori alimentari che vengono percepiti come farmaci, ma innocui.
La difficoltà ad accettare un problema depressivo e, soprattutto, di
accettare una terapia antidepressiva, spinge spesso il soggetto a misconoscere
la gravità dei sintomi o a sottovalutarli.
La paura di assumere un farmaco
“chimico”, spesso fa optare per altri rimedi ritenuti, a torto, meno pericolosi
e con meno effetti collaterali rispetto ai farmaci tradizionali.
È questo il caso dell’Iperico,
che è stato oggetto di numerose ricerche negli ultimi vent’anni per il suo
potere antidepressivo. L’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum),
così chiamata perché il massimo della fioritura avviene intorno al 24 giugno, festa
del Santo, è una pianta dai fiori gialli usata da secoli per combattere
depressione e ansia, spesso chiamata anche con il nome popolare di
“scacciadiavoli”. L’erba di San Giovanni è stata utilizzata nel corso dei
secoli per curare condizioni mentali, dolore neuropatico ed una grande varietà
di altre patologie. L'Hypericum perforatum appartiene all'ordine dei
Malpighales, che comprende più di 16.000 specie. Rappresentanti del
genere Hypericum (469 specie) si possono trovare in ogni clima
temperato del globo e comprendono specie con un'ampia varietà di architetture
vegetali che vanno dalle piccole erbe agli alberi.
Sono stati effettuati numerosi studi comportamentali su esseri umani
e ratti che hanno dimostrato la sua efficacia. Ciò ha portato a un mercato
multimiliardario per i prodotti a base di iperico che
rappresenta oltre il 13% del commercio totale di integratori a base di erbe in
Europa e circa 6 miliardi di dollari in
tutto il mondo. Mentre le proprietà antidepressive degli estratti
di iperico sono legate alla presenza di iperforina, un altro
componente importante, la naftodiantrone ipericina è stata identificata come un
promettente agente antitumorale e un potenziale trattamento contro malattie
neurodegenerative compreso il morbo di Alzheimer.
MECCANISMO D’AZIONE
La composizione degli estratti
da H. perforatum è stata ampiamente studiata e sono stati
identificati molti metaboliti secondari, tuttavia due composti sono emersi come
i più importanti per l'industria farmaceutica: iperforina e ipericina. In realtà
l’attività antidepressiva è da attribuire al fitocomposto in toto e non come si
riteneva inizialmente alla “sola” ipericina.
L'iperforina, è un derivato del
floroglucinolo prenilato alla quale si attribuiscono gli effetti antidepressivi
e neuroattivi dell’iperico. Molti antidepressivi hanno la capacità di inibire
l'assorbimento di importanti neurotrasmettitori come la serotonina, la dopamina
(DA) o la noradrenalina (NA) . L'iperforina costituisce un inibitore
sinaptosomico naturale dell'assorbimento dei neurotrasmettitori. Inoltre, l'iperforina
può inibire l'assorbimento nelle sinapsi dei trasmettitori di aminoacidi, acido
gamma-amminobutirrico (GABA) e L-glutammato. Ciò è dovuto alla sua modalità di
azione che invece di basarsi sulle interazioni competitive per i siti di legame
del trasportatore, si basa sull'aumento del Na + intracellulare importante
per la regolazione dell'assorbimento dei neurotrasmettitori. Queste
caratteristiche conferiscono all'iperforina lo stato di un inibitore della
captazione ad ampio spettro dei neurotrasmettitori, i cui effetti sono stati
riportati in diversi studi.
Altri studi hanno dimostrato come
l'ipericina sia un inibitore degli enzimi Mono Ammino Ossidasi (il target
farmacologico degli antidepressivi cosiddetti IMAO) anche se tale
azione non sembra essere significativa alle concentrazioni normalmente
raggiunte con l'uso degli estratti.
STUDI DI EFFICACIA
DELL’HIPERICUM
Tuttavia, nonostante il numero
elevate di ricerche e review che comparavano l’efficacia dell’Hypericum con
alcuni SSRI, la valutazione non è univoca.
Tra gli innumerevoli articoli presenti in letteratura, alcuni paragonano
l’efficacia dell’erba di San Giovanni agli SSRI nella depressione lieve (in
particolare Sertralina e Paroxetina), mentre altri ne criticano le modalità di
trattamento dei dati, o per l’esiguità del campione, o per errori metodologici
o per la diversità di dosaggio utilizzati nei vari studi.
Una Meta-analisi di studi
controllati randomizzati Pubblicato online da Cambridge University Press nel
gennaio 2018 (Klaus Linde,
Berner, Matthias
Egger e Cynthia
Mulrow ) ha aggiornato le prove da studi randomizzati sull'efficacia
degli estratti di Hypericum . È stata eseguita una
revisione sistematica e una meta-analisi di 37 studi clinici controllati
randomizzati in doppio cieco che hanno confrontato gli effetti clinici
della monopreparazione di Hypericum con placebo o con un
antidepressivo standard negli adulti con disturbi depressivi. È emerso che studi
più ampi controllati con placebo limitati a pazienti con depressione maggiore
hanno mostrato solo effetti minori rispetto al placebo, mentre studi più vecchi
e più piccoli non limitati a pazienti con depressione maggiore hanno mostrato
effetti marcati. Rispetto agli antidepressivi standard, gli estratti
di iperico hanno avuto effetti simili. Lo studio ha concluso che le
prove attuali riguardanti gli estratti di iperico sono
incoerenti e confuse. Nei pazienti che soddisfano i criteri per la
depressione maggiore, diversi recenti studi controllati con placebo
suggeriscono che Hypericum ha effetti benefici minimi, mentre altri
studi suggeriscono che Hypericum e gli antidepressivi standard hanno
effetti benefici simili, soprattutto nella depressione lieve o moderata.
Recenti indagini hanno indicato
che Hypericum perforatum, come gli antidepressivi convenzionali, è
coinvolto nella regolazione dei geni che controllano la funzione dell'asse
ipotalamo-ipofisi-surrene e influenza, almeno in parte, gli effetti indotti
dallo stress sulla neuroplasticità e neurogenesi. Dalle evidenze
disponibili si può concludere che in letteratura sono presenti dati a sostegno
dell'uso di Hypericum perforatum per il trattamento della
depressione. Tuttavia, i risultati di esperimenti condotti con estratti o
composti puri non sempre somigliano al profilo biochimico e farmacologico
caratteristico degli antidepressivi sintetici. In particolare, la maggior
parte dei risultati negli studi preclinici è stata ottenuta con dosi elevate di
composti ed estratti puri che non sono paragonabili alle concentrazioni dei
singoli costituenti attivi dopo somministrazione orale nell'uomo.
NATURALE NON SIGNIFICA
INNOCUO: GLI EFFETTI COLLATERALI DELL’HYPERICUM
Anche la botanica è un immenso
sistema chimico e vi sono micidiali prodotti chimici provenienti dalla natura:
la digitale, l’oppio, il botulino, l’alcol ed altri più innocui come lo
zucchero, il sale, il pepe, il peperoncino e così via, tutti con la loro bella
struttura chimica.
L’Hypericum si è rivelato uno
straordinario successo commerciale, sotto la spinta di campagne promozionali
(veicolate principalmente dai mass-media) che hanno messo l'accento soprattutto
sulla mancanza di effetti indesiderati, così frequenti invece con gli
antidepressivi tradizionali.
L'iperico è commercializzato come integratore dietetico e, recentemente, anche
come specialità medicinale (es. Nervaxon) vendibile dietro presentazione di
ricetta medica. Con l'impiego allargato, si sono via via andate moltiplicando
le segnalazioni di interazioni con numerosi farmaci di prescrizione assunti
contemporaneamente. I casi segnalati suggeriscono che le interazioni possano
essere dovute all'attivazione da parte dell'iperico di alcuni isoenzimi della
via metabolica del citocromo P450, che può portare ad una riduzione della
concentrazione plasmatica e quindi ad una riduzione dell'effetto terapeutico
dei farmaci che vengono metabolizzati da questo sistema. Per contro,
sospendendo l'assunzione dell'iperico, si potrebbe verificare l'effetto
opposto, cioè un aumento dei livelli plasmatici del farmaco assunto
contemporaneamente fino a livelli tossici. Oltre a queste interazioni di tipo
farmacocinetico, altre interazioni, di tipo farmacodinamico possono
manifestarsi per sommazione o potenziamento dell'effetto sui neurotrasmettitori
cerebrali: l'iperico infatti aumenta i livelli di serotonina nel cervello
attraverso una debole azione MAO-inibitoria e di inibizione del reuptake della
serotonina. In caso di pazienti già in trattamento con antidepressivi inibitori
del reuptake della serotonina (SSRI) questo si traduce in un pericoloso aumento
della concentrazione di serotonina con conseguente insorgenza di una “sindrome
serotoninergica”. Queste segnalazioni hanno indotto il Committee on
Safety of Medicines inglese ad inviare una lettera informativa a medici e
farmacisti, riportando i farmaci interagenti, gli effetti dell'interazione e i
provvedimenti opportuni.
Ma c’è un modo diffuso di pensare
che tutto quanto è “naturale”, “al massimo non ti fa niente, ma non ti fa certo
male” come sostiene la dr.ssa Hoban dell’università di Adelaide. Invece il suo
gruppo ha registrato reazione avverse nei consumatori di iperico del tutto
simili a quelle indotte, in alcuni casi, dalla fluoxetina (il famoso
Prozac): ansia, attacchi di panico, vomito, amnesia. Sono effetti
collaterali non diffusi, ma si deve esserne consapevoli, mentre chi prende
l’erba di San Giovanni di solito se la auto prescrive e non ha idea dei
dosaggi. Altro rischio: il consumo di questa sostanza può interagire
con altri farmaci che si prendono, come alcuni antidepressivi, la
pillola anticoncezionale, certi fluidificanti del sangue.
C’è un effetto collaterale che
rende comunque impossibile prescrivere l’iperico in estate: dà
fotosensibilizzazione, quindi provoca problemi cutanei come arrossamenti ed
eczemi». L'ipericina è una sostanza fotosensibilizzante e può, per questo,
procurare gravi danni anche al cristallino. I radicali liberi che si sviluppano
dalla combinazione della sostanza con i raggi UV sono causa infatti di
cataratta. Particolare cautela va riservata alla terapia dei disturbi affettivi
stagionali, che si avvale delle virtù terapeutiche di lampade UV combinate
all'assunzione di erba di San Giovanni. Aver identificato queste proprietà
dell'ipericina ha aperto anche la strada allo studio delle sue applicazioni per
la cura dei carcinomi cutanei: l'uso topico dell'estratto amplificherebbe gli
effetti terapeutici delle radiazioni (New Scientist 1999; 2196: 24)
Un’altra ricerca ha dimostrato
che l’iperico può interagire negativamente con altri farmaci, tra cui quelli
usati per tenere sotto controllo l’infezione da HIV e
la pillola
anticoncezionale. Il 10 febbraio 2000 la FDA ha pubblicato una
circolare in cui si affermava che l’iperico sembra interferire con alcuni
farmaci usati nella terapia delle malattie cardiache, della depressione,
delle convulsioni,
di alcuni tumori e del rigetto degli organi trapiantati. A causa di queste
potenziali interazioni i pazienti dovrebbero sempre chiedere consiglio al
medico prima di assumere qualsiasi rimedio erboristico.
L’iperico funziona con lo stesso
meccanismo degli inibitori della ricaptazione della serotonina,
i cosiddetti antidepressivi SSRI, e ovviamente (purtroppo) può quindi essere
causa degli stessi effetti indesiderati, tra cui:
- ansia
- attacchi di panico
- vomito
- amnesia
- secchezza delle fauci
- vertigini
- diarrea
- nausea
- fotosensibilità (aumento della sensibilità della pelle al sole)
- stanchezza
Poiché l’efficacia non è
garantita e alla luce del fatto che una depressione non adeguatamente
trattata può diventare grave (in alcuni casi può essere causa di suicidio),
è di fondamentale importanza valutare sempre con il proprio
medico il ricorso a questo rimedio erboristico.
La ricerca ha dimostrato che
l’iperico può limitare l’efficacia di alcuni farmaci, tra cui:
- antidepressivi,
- pillola anticoncezionale,
- ciclosporina, un farmaco che aiuta a prevenire il rigetto da trapianto di organi,
- digossina, un farmaco utilizzato per rafforzare le contrazioni del muscolo cardiaco,
- indinavir e altri medicinali usati per controllare l’infezione da HIV,
- irinotecan e di altri farmaci antitumorali,
- warfarin e relativi medicinali anticoagulanti.
Alcune evidenze fanno pensare che
possa ridurre la
fertilità sia nell’uomo (per riduzione del numero e della
motilità degli spermatozoi) sia nella donna; per quanto manchino ancora dati
certi, si raccomanda di astenersi dall’uso durante la ricerca di gravidanza. A
maggior ragione è da evitarne l’uso in gravidanza ed allattamento.
CONCLUSIONI
I media non perdono l'occasione
di vantare le virtù degli estratti vegetali, e nello stesso tempo di porre in
risalto i danni o il pericolo di curarsi con i farmaci di sintesi. Grazie a
questa cattiva stampa, diminuisce la fiducia del pubblico nella farmacopea
scientifica e si porta acqua al mulino della medicina alternativa, con il suo
bagaglio di speranze non sempre ben riposte.
È invece opportuno valutare da un
punto di vista obiettivo le applicazioni terapeutiche dei fitofarmaci, perché
curarsi con le erbe è una consuetudine per milioni di persone: negli Stati
Uniti, l'uso dei rimedi naturali è aumentato negli ultimi sette anni del 380
per cento. Secondo una ricerca recente, in Italia il 27 per cento della
popolazione, per lo più donne, predilige le piante ai farmaci. Anche gli
uomini, però, non disdegnano le erbe: quasi la metà dei rimedi utilizzati per
la cura dell'iperplasia prostatica è di derivazione naturale.
Ai medici capita quotidianamente di confrontarsi con persone che si curano
usando fitoterapici. Non basta più l'autorità del curante per evitare che il
malato abbandoni o trascuri un trattamento convenzionale. Inoltre, l'impiego di
erbe viene spesso taciuto e il consiglio del farmacista e dell'erborista
acquista più valore di quello del medico. Questo atteggiamento sembra
giustificato dal fatto che molti medici sono pregiudizialmente contrari all'uso
delle piante in ogni caso, sovente a causa di scarsa informazione. La mancata
comunicazione aumenta, però, il rischio di interazioni pericolose tra terapie
alternative già in corso, di cui il medico è all'oscuro, e terapie
convenzionali.
Un altro problema, sottovalutato
anche se segnalato dai ricercatori, riguarda la standardizzazione, cioè
l’effettiva qualità dei prodotti in commercio che presentano caratteristiche e
composizioni spesso differenti, pregiudicando un concetto fondamentale della
terapia: l’equivalenza quali-quantitativa delle somministrazioni di prodotti
con finalità terapeutiche.
CURIOSITA’
Sapete da dove deriva il nome Hypericum?
Deriva dal greco hyper (al di sopra) ed eikon (immagine) poiché
era consuetudine appendere la pianta al di sopra delle immagini delle divinità
per tenere lontano gli spiriti del male.
Kim, Hannah lmd 1 ; streltzer,
jon md 1 ; goebert, deborah ms The
journal of nervous & mental disease: settembre 1999 - volume 187 - numero
9 - p 532-538
Agrawal , A. , Dixit , SP , Dubey , GP , et
al ( 1994 ) Valutazione clinica delle proprietà
antidepressive del basante (Hypericum
perforatum) . Pharmacopsychoecologia , 7 , 253 - 256 .
American Psychiatric
Association ( 1994 ) Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders ( 4a
edizione ) (DSM-IV) . Washington,
DC : APA .
Behnke , K. , Jensen , GS , Graubaum , HJ , et
al ( 2002 ) Hypericum perforatum versus fluoxetine nel
trattamento della depressione da lieve a moderata . Advances in
Therapy , 19 , 43 - 52 .
Brenner , R. , Azbel , V. , Madhusoodanan , S. , et
al ( 2000 ) Confronto di un estratto di iperico (LI 160) e
sertralina nel trattamento della depressione: uno studio pilota randomizzato in
doppio cieco . Therapeutics
clinica , 22 , 411 - 419 .
Furukawa , TA , McGuire , H. & Barbui , C. ( 2002 ) Meta-analisi
degli effetti e degli effetti collaterali degli antidepressivi triciclici a
basso dosaggio nella depressione: revisione
sistematica . BMJ , 325 , 991 - 999
Font M et al. L'uso delle terapie
non convenzionali: un'indagine nel Triveneto. Dialogo sui farmaci 1999; 4: 132.
Holzl J et al. Inhaltsstoffe und
Wirkmechanismen des Johanniskrautes - Hypericum perforatum. Z Phytoter 1993;
14: 255.
St. John's wort-Hypericum
perforatum. Herbalgram 1997; 40: 3.