TERAPIA INTEGRATA: UN MODELLO DI INTERVENTO PER LA DEPRESSIONE

Soltanto qualche decennio fa, la

psichiatria e la psicologia erano tenute ben distinte, come se il loro campo di

applicazione fosse ben diverso. Gli psichiatri ritenevano che la psicoterapia

servisse solo da “supporto” o da “riabilitazione” al paziente, uno spazio dove

semplicemente parlare, al contrario, invece, della terapia farmacologica, che

curava il substrato organico-biologico della malattia psichica. D’altro canto,

gli psicologi vedevano nella terapia farmacologica solo la cura del sintomo e

non le vere cause psicologiche sottese al disturbo, contestando di fatto la necessità

della somministrazione farmacologica per lungo tempo. Sebbene per decenni

psichiatria e psicologia si siano confrontate sui rispettivi modelli

terapeutici, a volte con contrapposizioni radicali che lasciavano ben poco

spazio a qualsiasi possibilità di incontro, negli ultimi anni si è sviluppato

un pensiero condiviso sulla possibilità di adottare una terza via che

contempli una reale integrazione clinica dei due approcci. Affinché tale

integrazione sia il più efficace possibile è indispensabile comprendere a fondo

in che modo le due modalità terapeutiche agiscano, separatamente e

congiuntamente, così da poter pianificare interventi il più possibile

aderenti alle specificità dei singoli casi. Infatti, l’integrazione tra

farmacologia e psicoterapia implica l’ipotesi che i due approcci vadano ad

agire su piani simili ma non del tutto sovrapponibili (Keller et al., 2000),

ottenendo così risultati migliori rispetto all’impiego dei singoli interventi.

Già nel ’75, in un suo famoso studio, Luborskj affermòche gli interventi integrati ottengono risultati migliori rispetto ai singolitrattamenti e che, in quest’ultimo caso, la psicoterapia raggiunge risultatimigliori se paragonata al solo intervento farmacologico. Qualche anno dopo, anche Weissmann(1979, 1984) evidenziò una superiorità nell’efficacia delle terapie combinatesia rispetto ai gruppi trattati con una singola modalità che ad un gruppo dicontrollo.

Negli ultimi decenni gli studi si

sono evoluti grazie all’introduzione di nuove tecniche per “leggere” le

modificazioni del cervello durante la malattia e le modificazioni strutturali e

biochimiche dopo l’intervento terapeutico, sia farmacologico che

psicoterapeutico.

la patologia depressiva è un

fenomeno complesso e, di conseguenza, gli approcci terapeutici a questo

disturbo devono tenere presente tale complessità per migliorare la loro

efficacia. Ciò è possibile attuando interventi che prendano in esame i

molteplici piani che costituiscono l’individuo e che vengono compromessi dalla

depressione: quello sintomatologico, somatico, intrapsichico, relazionale e

sociale. Poiché l’impatto del disturbo psichico sull’equilibrio dell’individuo

avviene contemporaneamente su più livelli, questi devono essere considerati

come interdipendenti e non isolati tra loro. Inoltre, fra gli obiettivi

terapeutici, oltre alla remissione dei sintomi e ad un miglioramento della

qualità della vita dei pazienti, deve essere tenuta presente la possibilità di

influire sulle variabili che consentono di evitare, o per lo meno di ridurre,

le eventuali ricadute future.

Inoltre, sebbene sia stato

dimostrato che i farmaci siano in grado, da soli, di funzionare come sostituto

e riparatore biochimico delle carenze o degli eccessi del disturbo

psichiatrico, oggi è comprovato che la psicoterapia introduca cambiamenti

funzionali e strutturali del cervello che sono in rapporto con cambiamenti

nell’espressività di geni specifici (Kandel, 1983) e contribuisca ad aumentare

la compliance farmacologica, favorendo la continuità e la corretta assunzione

dei farmaci (Bellino et al., 2002). A sostegno dell’ipotesi che considera

l’esistenza di un doppio canale attraverso il quale agirebbero le diverse

modalità terapeutiche, rispettivamente gli interventi farmacologici e

psicoterapeutici, si aggiungono i risultati di uno studio di Goldapple et al.

(2004). Questa ricerca ha comparato, con l’utilizzo della tomografia ad emissione

di positroni (PET), le modificazioni nell’attività cerebrale di soggetti

depressi al termine di un trattamento farmacologico a base di paroxetina

rispetto a pazienti depressi trattati con una terapia cognitivo-comportamentale

per un ciclo di 15-20 sedute. E’ stato dimostrato che entrambi i trattamenti

provocano dei cambiamenti dell’attività cerebrale tali da ridurre la patologia

depressiva. Nello specifico, al termine dei trattamenti, si assisterebbe ad un

aumento dell’attività della regione limbica e della corteccia frontale. Ma

l’aspetto di maggior interesse evidenziato dalla ricerca riguarda il diverso

percorso seguito dai trattamenti nel raggiungere tale risultato: la

psicoterapia seguirebbe un percorso dall’alto verso il basso (top-down) aumentando

il metabolismo dell’ippocampo e del cingolo dorsale e diminuendo l’attività

della corteccia dorsale, mediana e ventrale. Tali cambiamenti sarebbero in

grado di modificare meccanismi come quelli della memoria e dell’attenzione che,

nel caso siano caratterizzati da errori (bias) affettivi e cognitivi, provocano

l’emergere ed il permanere della depressione.

Diversamente, la paroxetina

seguirebbe un percorso dal basso verso l’alto (bottom-up), modificando

direttamente lo stato biochimico del cervello, aumentando il metabolismo

dell’area prefrontale e diminuendo quello dell’ippocampo e di altre aree,

agendo così sulle aree legate alle emozioni fondamentali ad ai ritmi

circadiani. Gli Autori concludono indicando, quale fattore fondamentale e

critico per la remissione della malattia, la possibilità di una terapia

integrata in grado di produrre una modulazione complessiva del sistema

descritto piuttosto che un cambiamento nell’attività di una singola regione

cerebrale.

Come visto prima, il trattamento

farmacologico con antidepressivi è di provata efficacia nel risolvere gli

episodi acuti e nel prevenire ricadute fino a quando viene mantenuto. Tuttavia,

numerosi studi di follow-up, condotti su un totale di oltre 3000

pazienti con depressione maggiore, hanno mostrato che la percentuale di

ricadute dopo la sospensione è molto elevata (superiore al 40% in un anno).

Inoltre, contrariamente a quanto ci si potrebbe aspettare, la frequenza delle

ricadute dopo la sospensione non dipende dalla durata del trattamento, né dalla

gradualità della sospensione. L’assunzione a tempo indeterminato di farmaci

antidepressivi non appare una soluzione ottimale, mentre la strategia di

sospendere periodicamente il trattamento farmacologico per brevi periodi

comporta invece il rischio dell’instaurarsi di una resistenza al trattamento.  Una possibile soluzione al problema è

l’associazione di una psicoterapia.

Alcuni studi controllati

randomizzati hanno mostrato che la combinazione di psicoterapia e trattamento

farmacologico è efficace nel ridurre il tasso di ricaduta, anche a distanza di

anni dal termine del trattamento. A nostro parere, l’adozione, o la

condivisione tra i curanti, di un modello derivato dalla medicina psicosomatica

che superi una troppo rigida dicotomia mente-cervello e che veda i due

trattamenti, opportunamente somministrati, come sinergici e non come

competitivi, potrebbe consentire in molti pazienti una proficua integrazione di

farmacoterapia e psicoterapia. Questo modello viene in considerazione alla luce

di due nozioni fondamentali: la prima, che le patologie psichiatriche, anche

quelle più evidentemente “reattive”, sono caratterizzate da modificazioni

biologiche; la seconda, che tutti i trattamenti, anche quelli psicologici,

hanno effetti biologici. Per quel che riguarda l’effetto neurobiologico della

psicoterapia cognitivo-comportamentale sulla depressione maggiore, oltre al già

citato studio di Goldapple e colleghi che ha evidenziato alcune differenze

nella modulazione dei circuiti cortico-limbici in pazienti depressi trattati

con paroxetina o con psicoterapia (Goldapple K et al., 2004), più recentemente,

Kennedy e collaboratori hanno approfondito ed evidenziato in modo più

specifico, tali differenze. E’ stata condotta una valutazione PET su pazienti

con depressione maggiore sottoposti a trattamento con venlafaxina o con

psicoterapia cognitivo-comportamentale (Kennedy S et al., 2007). Dai risultati

di questo studio è emerso che la risposta clinica a ciascuno dei due

trattamenti era associata a una diminuzione del metabolismo a livello della

corteccia temporale di destra. Alcune modificazioni del metabolismo, però,

differenziavano i soggetti che rispondevano alla psicoterapia rispetto a quelli

che rispondevano alla terapia farmacologica. Infatti, i pazienti per i quali la

psicoterapia era efficace, presentavano una modulazione maggiore delle

connessioni cortico-limbiche con modificazioni metaboliche a livello della

corteccia del giro del cingolo, un dato che non era mai stato riportato in

precedenza.

PRATICA CLINICA

Supportati dai dati scientifici,

nella pratica clinica quando è indicata o raccomandata la terapia integrata

farmacologica/psicoterapeutica?

Schematizzando, possiamo

affermare che

 È auspicabile inviare in terapia TCC pazienti

in cura farmacologica se

-        

Non

rispondono o rispondono solo parzialmente alla terapia farmacologica

Soprattutto

nelle depressioni lievi o moderate, nelle depressioni reattive o con comorbidità

con Disturbi di Personalità, spesso la terapia farmacologica reca solo un

parziale beneficio. Il paziente appare resistente al cambiamento, permangono le

ruminazioni, le tematiche autosvalutative, l’incapacità di relazionarsi in modo

sano con l’altro. Spesso si evidenziano relazioni familiari disfunzionali, dove

il sintomo depressivo assume valenze ricattatorie, di doppio legame, di

catalizzatore delle dinamiche patologiche. L’invio in TCC ha lo scopo di aiutare

il paziente a valutare il disturbo all’interno di una contesto disfunzionale

che va oltre il mero sintomo, ridimensionando nell’immaginario del paziente il

valore assoluto e salvifico del farmaco.

-        

Continue

modificazioni della terapia antidepressiva per presenza di supposti effetti

collaterali o generiche “intolleranze” al farmaco

Gli

antidepressivi sono normalmente ben tollerati, pur potendo presentare,

soprattutto all’inizio della terapia, alcuni effetti collaterali. Tuttavia,

sempre dopo una attenta valutazione clinica e di laboratorio, lo psichiatra

deve porsi la domanda sul perché il paziente mostri la tendenza a dover continuamente

modificare il farmaco. Infatti questo spesso viene vissuto come qualcosa di

“estraneo” ed intrusivo che elicita fantasmi legati alla paura di “essere

matti” o di essere deboli. Altre volte, ad un livello più profondo, alcune

persone hanno un legame con la propria malattia tale che è entrata a far parte

della loro personalità, ovvero del modo con cui una persona si rappresenta la

propria identità. Eckhart Tolle nel suo libro “Il potere di adesso – Guida

all’illuminazione spirituale” (Edizioni My Life, 2013) afferma:

“Ciò non

significa negare che potresti incontrare una forte resistenza interiore nel

processo che ti porta a recidere l’identificazione con il tuo dolore. Ciò

avviene soprattutto se hai vissuto per gran parte della tua esistenza

identificandoti strettamente con il tuo corpo di dolore emotivo e se hai

investito in quest’ultimo la totalità, o una porzione, della tua idea di

identità.

Ciò significa

che hai costruito un io infelice con il tuo corpo di dolore e ritieni che

questa finzione creata dalla mente sia la tua identità. In questo caso, la

paura inconsapevole di perdere la tua identità creerà una forte resistenza al

processo di cui stiamo parlando.

In altre

parole, preferirai soffrire ed

essere il corpo di dolore, piuttosto che compiere un salto nel buio e rischiare

di perdere il tuo io infelice ma familiare.”

-        

Miglioramento

del timismo

Il miglioramento

del timismo permette al paziente di entrare in contatto con i propri vissuti in

maniera diversa rispetto a prima. Ciò significa che, eliminati o attenuati i

sintomi depressivi, percepisca sé stesso e il contesto a lui vicino in modo

diverso e abbia bisogno di un supporto psicologico che lo aiuti nell’identificazione

e nella consapevolezza di un nuovo sé.

È auspicabile inviare allo

psichiatra quando

-        

I sintomi

depressivi sono molto gravi,

La gravità dei

sintomi, come importanti idee suicidarie o anticonservative, l’anergia,

l’anedonia, la presenza di un delirio di rovina o di colpa o di deliri

incongrui all’umore, richiedono un intervento farmacologico immediato e mirato

o anche la valutazione eventuale di un ricovero

-        

I sintomi

depressivi sono gravi e interferiscono col processo terapeutico

L’incapacità di

proiettarsi nel futuro, di avere una progettualità, l’appiattimento emotivo ma

anche più banalmente la difficoltà a parlare, possono interferire negativamente

con il processo terapeutico. In questi casi, la riduzione della sintomatologia

depressiva attraverso la farmacoterapia, può rendere più agevole il lavoro

dello psicoterapeuta.

-        

Il

sintomo depressivo è utilizzato come resistenza al cambiamento

Quando un

paziente in terapia porta costantemente il sintomo e non si riesce a spostare

il focus su altro, ci si deve porre il quesito che questo atteggiamento non

nasconda una resistenza al cambiamento o una resistenza a porre l’attenzione su

altri temi emotivamente più dolorosi. La terapia farmacologica, in questo

contesto, può aiutare, riducendo il sintomo, a far prendere coscienza al paziente

di questo meccanismo.

In ogni caso, la presa in carico

di un paziente, soprattutto se complesso e difficile, appare migliore se si può

contare su un lavoro di équipe.

La terapia integrata, oltre che

per i motivi fin qui trattati, ha un grosso vantaggio anche per i terapeuti,

siano essi psichiatri o psicologi. La condivisione del caso, la possibilità di

lavorare in sinergia e di condividere aspetti e anche notizie che emergono

magari in un incontro con lo psichiatra ma non con lo psicologo e viceversa,

permette ai singoli professionisti di avere una visione del caso anche da

angolature differenti, di sentirsi supportati e di non sentirsi soli nella

gestione del caso.  Le energie di ciascun

attore del processo terapeutico e cioè paziente, psichiatra e psicologo,

confluiscono in un’unica forma energetica, che è la spinta vitale verso la

guarigione.