DEPRESSIONE E MENOPAUSA

INTRODUZIONE

Il climaterio, che si verifica generalmente tra i 45 e 60 anni, rappresenta una fase di transizione della vita femminile, nel corso del quale cessa la capacità riproduttiva, in quanto l’attività secretoria dell’ovaio si riduce progressivamente. Il declino della funzione ovarica, si ripercuote su tutta una vasta serie di funzioni di carattere metabolico, psicologico, sessuale che contribuiscono a rendere complesso ma anche estremamente variabile il quadro soggettivamente vissuto da ogni donna.

DEFINIZIONE

Per menopausa si intende il momento della cessazione delle mestruazioni spontanee. Si include quindi nel climaterio sia le fasi che precedono la menopausa (premenopausa) sia quelle che la seguono (postmenopausa). Senza entrare troppo nello specifico delle variazioni ormonali che si presentano durante questo periodo, possiamo schematizzare gli aspetti fisiopatologici e clinici del climaterio:   

Modificato da Manuale di ginecologia e ostetricia Pescetto, Pecorari, De Cecco, Ragni Ed S.E.U.1989

I dati scientifici ed epidemioogici   evidenziano che il rischio di depressione aumenta durante la premenopausa, la perimenopausa (la fase di transizione verso la menopausa), in caso di menopausa anticipata e nel periodo dopo la menopausa.

La depressione è una delle problematiche dell’umore più diffuse nel mondo e colpisce principalmente le donne, di tutte le fasce d’età, con una percentuale che arriva anche a +50% rispetto agli uomini. Secondo i dati Istat pubblicati a inizio 2018 emerge che in Italia si contano 2,8 milioni di persone con problemi di depressione, con un’incidenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini e negli anziani.

Gli studi scientifici evidenziano, inoltre, che la maggior incidenza nelle donne rispetto agli uomini sia da attribuire principalmente alle differenze ormonali che le rendono più vulnerabili alle oscillazioni dell’umore, in particolare durante la pubertà, la gravidanza e il periodo che precede e segue la menopausa.

La maggior vulnerabilità dell’umore delle donne, soprattutto in perimenopausa e in post menopausa, è dovuta alle oscillazioni ormonali che precedono questo periodo e all’assenza di estrogeni e androgeni dopo.

In molte donne in perimenopausa le oscillazioni di questi ormoni si manifestano con momenti di euforia alternati a tristezza profonda. Quando, invece, si considera il post-menopausa, alcune donne cadono in un periodo di profonda stanchezza, tristezza e assenza di desiderio sessuale dovuti anche alla quasi totale assenza di estrogeni e androgeni.

Queste osservazioni hanno portato a studiare l’influenza di tali ormoni sull’umore e a evidenziare correlazioni significative tra umore e menopausa.

IL RUOLO DEGLI ORMONI

L’identificazione di recettori specifici per estrogeni, progesterone ed androgeni in numerose aree del SNC ha indicato in maniera inequivocabile l’appartenenza di tale organo ai tessuti bersaglio specifici per gli steroidi sessuali. La pressoché ubiquitaria presenza di recettori specifici conferma il coinvolgimento degli stessi steroidi nella modulazione di numerose funzioni cerebrali, tra cui le funzioni cognitive, psico-emotive e sessuali. Nel sistema nervoso centrale (CNS), l'estrogeno aumenta il flusso sanguigno cerebrale, indispensabile per promuovere l'attività sinaptica dei neuroni e per esercitare sia gli effetti neuroprotettivi che neurotrofici sui tessuti nel cervello. Nelle sinapsi neuronali, l'estrogeno aumenta i livelli di serotonina, dopamina e noradrenalina come pure il numero dei ricettori che sono disponibili per questi neurotrasmettitori. Mantengono, inoltre, normali i livelli delle endorfine, le “molecole del buon umore”, i cui livelli vengono ridotti significativamente in assenza di estrogeni, fino a causare depressione.  E’ stato dimostrato che gli estrogeni hanno effetti neuroprotettivi sullo stress ossidativo, sul danno ischemico e sul danno causato dalla proteina dell'amiloide, che è interessata nella patogenesi del morbo di Alzheimer. Questo ormone egualmente promuove la crescita e la riparazione dei neuroni e stimola la produzione dei fattori di crescita del nervo. Infine, i livelli di estrogeni e di androgeni influenzano direttamente la biochimica della dopamina, il neurotrasmettitore che regola il desiderio sessuale e la sensazione di stanchezza. Ecco perché un loro calo determina anche una diminuzione dei livelli cerebrali di dopamina.

Che una delle cause della depressione nel climaterio sia dovuta alla diminuzione degli ormoni femminili e in particolar modo alla loro fluttuazione, è stato dimostrato da diversi studi. In particolare uno studio effettuato su 172 donne pubblicato su Jama Psychiatry nel 2018, che ha messo a confronto il trattamento ormonale e il placebo, ha dimostrato che il 32% delle donne trattate col placebo aveva presentato significativi sintomi depressivi contro il 17%, quasi la metà dunque, tra quante venivano curate con gli ormoni. Tuttavia alcuni professori di psichiatria statunitensi e australiani, fanno però presente che la Food and Drug Administration - l'ente che negli Stati Uniti regola l'autorizzazione all'immissione in commercio dei farmaci - ammette il trattamento ormonale sostitutivo soltanto per combattere le vampate e la secchezza della vagina e non per combattere i disturbi dell’umore.

FATTORI PREDISPONENTI

Molte donne in perimenopausa, menopausa e post-menopausa non hanno problemi di umore, quindi la depressione non è solo una questione di ormoni impazziti, in calo o assenti.

Il rischio di sviluppare tale problematica aumenta anche in presenza di questi fattori:

• Sindrome premestruale: la sindrome premestruale è un disturbo ricorrente della fase luteale caratterizzato da irritabilità, ansia, labilità emotiva, depressione, edema, dolore mammario e cefalea, che si verificano durante i 7-10 giorni precedenti le mestruazioni e di solito terminano alcune ore dopo l'inizio delle mestruazioni. La diagnosi è clinica, spesso basata sulla registrazione quotidiana dei sintomi della paziente. La terapia è sintomatica e comprende dieta, farmaci e consulenza. Circa il 20-50% delle donne in età fertile ha sindrome premestruale; La causa della sindrome premestruale non è chiara. Possibili cause o fattori contribuenti comprendono
•  Elementi multipli di origine endocrina
•  Una predisposizione genetica
•  Carenza di serotonina
• Possibilmente carenze di magnesio e calcio

La carenza di serotonina si pensa possa contribuire, perché le donne che sono più colpite dalla sindrome premestruale hanno livelli di serotonina più bassi e perché i farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), che aumentano la serotonina, a volte alleviano i sintomi della sindrome premestruale. Il tipo e intensità dei sintomi della sindrome premestruale variano da donna a donna e da ciclo a ciclo. I sintomi possono durare poche ore ≥ 10 giorni e di solito cessano con l'inizio delle mestruazioni. I sintomi possono diventare più gravi durante lo stress o in perimenopausa. Nelle donne in età perimenopausale, i sintomi possono persistere fino al termine delle mestruazioni. I sintomi più frequenti sono irritabilità, ansia, agitazione, collera, insonnia, difficoltà di concentrazione, sonnolenza, depressione e grave astenia. La ritenzione idrica determina la comparsa di edema, aumento di peso transitorio, tensione mammaria e mastodinia. Si possono avere senso di peso o di tensione in sede pelvica e mal di schiena. Alcune donne, in particolare le più giovani, presentano dismenorrea all'inizio delle mestruazioni.

•  Disturbo disforico premestruale: alcune donne presentano il disturbo disforico premestruale (5%), una forma grave di sindrome premestruale. Nel disturbo disforico premestruale, i sintomi si verificano regolarmente e solo nel corso della seconda metà del ciclo mestruale; i sintomi finiscono con le mestruazioni o subito dopo. L'umore è marcatamente depresso, ansia, irritabilità e labilità emotiva sono pronunciate. Possono essere presenti pensieri suicidi. L'interesse per le attività quotidiane è notevolmente diminuito. A differenza della sindrome premestruale, il disturbo disforico premestruale causa sintomi che sono così severi da interferire con le attività giornaliere e con tutte le funzioni. Il disturbo disforico premestruale è gravemente doloroso, invalidante e spesso sottodiagnosticato.
• Precedenti episodi depressivi nel corso della vita
• Depressione post partum: La depressione post partum è un disturbo dell'umore che si manifesta con sintomi depressivi che continuano per > 2 settimane dopo il parto e interferiscono con le attività della vita quotidiana. La depressione post partum si verifica nel 10-15% delle donne dopo il parto.
• Eventi stressanti importanti nel periodo della perimenopausa: ad esempio perdita del lavoro, divorzio, accudimento dei genitori anziani, una posizione sociale economicamente incerta, un rapporto di coppia difficile, possono favorire una visione negativa della vita e scarsa autostima, arrivando anche a una progressiva perdita di controllo della propria vita. Molte donne, poi, non riescono a sopportare il carico di responsabilità al lavoro e a casa o, spesso, tendono a sovraccaricarsi di impegni.
• comorbilità con sintomi menopausali maggiori, in particolare vampate, sudorazioni notturne, insonnia
• aumento del peso o un elevato indice di massa corporea
• menopausa indotta o chirurgica per asportazione delle ovaie
• difficoltà nella vita di relazione

 

CARATTERISTICHE DELLA DEPRESSIONE MENOPAUSALE

 La depressione nella donna di mezza età è una significativa causa di morbilità e disabilità. Le manifestazioni atipiche e l’eziologia multifattoriale della depressione menopausale la rendono difficile da riconoscere e da trattare. Inoltre, i sintomi depressivi possono sovrapporsi a quelli associati alla menopausa, complicando ulteriormente il quadro. Infatti i sintomi della menopausa, specialmente nelle donne con patologie psichiatriche pregresse, possono esacerbare i quadri depressivi, e, a sua volta, la depressione può esacerbare i sintomi menopausali.

SINTOMI

I sintomi più comini sono:

• ansia
• alterazioni dell’umore dove sono protagonisti tristezza, senso di colpa e perdita di speranza e fiducia nella vita
• perdita di interesse per ogni cosa che una volta rendeva felici
• alterazioni del sonno, in particolare del suo ritmo e della sua qualità (alcune donne lamentano difficoltà ad addormentarsi e/o a mantenere il sonno per arrivare all’insonnia, altre, all’opposto, dormirebbero sempre).
• stanchezza associata o meno a malessere e altri sintomi fisici di cui non si riesce a spiegare la natura e la causa
• problemi di concentrazione e memoria
• dolori e fastidi fisici, talvolta ipocondria
• sentimento di disinteresse per la vita o pensieri suicidi
• disordini dell’alimentazione, anoressia o bulimia
• tendenza ad abusare di alcol, droghe o farmaci (spesso come automedicazione)

 

FATTORI PSICOLOGICI

Climaterio e menopausa sono cambiamenti nella vita di una donna dove il prevalente pensiero è costituito dalla perdita della fertilità e dell’avvenenza fisica. Si può sostenere che non esista un preciso rapporto tra determinati tratti di personalità e sindrome climaterica, ma piuttosto una complessiva “vulnerabilità psicologica” che predispone ad una risposta negativa alle variazioni ormonali.

Come spesso avviene nei periodi di passaggio, la menopausa costituisce un momento di crisi che, analogamente ad altre tappe della vita femminile come l’adolescenza e la maternità, è caratterizzato da profondi cambiamenti interni ed esterni. Mentre però la crisi adolescenziale e la maternità hanno significato evolutivo e creativo, la crisi climaterica è caratterizzata prevalentemente da elementi di perdita e di lutto che possono determinare la diminuzione della fiducia di base. Spesso la menopausa è vissuta in maniera drammatica dalle donne perché viene identificata con l’inizio dell’invecchiamento. A tutto ciò si aggiungono i fattori sociali e culturali, in particolare il significato attribuito alla fase della menopausa. In alcune culture, infatti, la cessazione della fertilità corrisponde a un momento di crescita sociale e pone la donna in una posizione privilegiata, in cui gode di maggior considerazione e rispetto; nella società occidentale, al contrario la menopausa è spesso sinonimo di perdita di femminilità e di senescenza.

Talvolta l’arrivo della menopausa coincide con l’uscita dei figli da casa (“sindrome del nido vuoto”), l’avvicinarsi della pensione, l’accudimento dei genitori anziani con un ribaltamento di ruolo. Tuttavia per quanto riguarda la cosiddetta “sindrome del nido vuoto”, contrariamente a molta letteratura psicodinamica, uno studio dimostra una diminuzione nell’incidenza di umore depresso e di irritabilità dopo la partenza dell’ultimo figlio da casa. Il ritorno dei figli a casa durante la transizione menopausale risulta in una riduzione del buon umore e in una diminuzione di frequenza dell’attività sessuale nelle donne: si potrebbe allora parlare di “sindrome del nido troppo pieno” (Graziottin et al.). La difficoltà ad adattarsi a nuovi stili di vita rende questo passaggio più problematico e più difficile da accettare. Dalla trasformazione fisica possono derivare fantasie legate alla perdita della fertilità e il distacco della sessualità dalla riproduzione. Le opinioni sulla sessualità sono controverse, anche se è accertato che la menopausa ha scarsissima influenza su di essa e in particolare sulla libido. A tal proposito è possibile individuare nella donna alcuni modelli d’identità che si ripercuotono sul comportamento sessuale in menopausa (S. Di Salvo e G. Cicuto):

-un modello materno riproduttivo, che considera la sessualità prevalentemente finalizzata alla riproduzione per cui la menopausa può determinare la riduzione o l’interruzione dell’attività sessuale;
-un modello narcisistico, che tenta di evitare la crisi della mezza età negando la componente biologica del climaterio. La donna può avere un’attività sessuale più intensa e può riuscire a negare alcuni problemi legati alla menopausa.

-un modello genitale maturo, in cui è presente la capacità di realizzare armonicamente l’identità femminile non solo nelle tradizionali funzioni materne, ma anche all’interno di una relazione affettiva e sessuale soddisfacente.

Anche la vita di coppia viene coinvolta dai cambiamenti di questo periodo e può incontrare difficoltà a riconoscere il “senso della convivenza ” dopo avere adempiuto all’accudimento della prole. La coppia, infatti, non essendo più essenzialmente genitoriale, deve riscoprire il significato della relazione e il periodo del climaterio femminile può fornire la spinta per la ricerca di un nuovo equilibrio.

 

TRATTAMENTO

Il trattamento della depressione in menopausa richiede l’intervento Medico anche condiviso tra Psichiatra e Ginecologo al fine di scegliere la miglior terapia per la mente e il corpo.

Nel climaterio e nella postmenopausa la terapia costituisce un problema ancora controverso, anche se la tendenza attuale è interventista sia nei confronti dei disordini mestruali sia dei disturbi metabolici e psichici, allo scopo di migliorare la qualità di vita degli anni che la donna deve trascorrere in carenza d’estrogeni.

Gli orientamenti attuali consistono nella terapia ormonale sostitutiva (TOS) e nell’utilizzo di farmaci ad azione sintomatica, anche se sussistono dubbi sui rischi relativi all’uso prolungato ad alte dosi degli estrogeni.
Gli specialisti del settore sottolineano che la terapia sostitutiva ha effetto di prevenzione nei confronti di complicanze ossee e cardiovascolari. Tuttavia non tutte le donne sono candidate alla TOS o (fumo, obesità, ipertensione, pregressa storia di trombosi, tumori) oppure si sentono spaventate dalle controindicazioni di tale terapia sostitutiva. E’ stato appurato un miglioramento di alcuni sintomi menopausali con farmaci antidepressivi, che agiscono su alcuni denominatori neurobiologici comuni. Alcuni studi indicano un’efficacia simile tra la TOS e l’escitalopram nella cura dei sintomi depressivi e nel miglioramento della qualità di vita delle donne in menopausa. Gli studi sull’utilizzo di duloxetina e citalopram mostrano che gli antidepressivi hanno un buon impatto sui sintomi menopausali, specie di tipo vasomotorio. Questa osservazione può risultare di enorme importanza per quelle donne che non possono assumere estrogeni: per esempio le donne affette da tumori alla mammella, con vampate intense e/o frequenti, nelle quali la TOS è controindicata. Per le vampate e le sudorazioni hanno un buon effetto sia la Paroxetina che la Venlafaxina, che agiscono su questi due aspetti in modo molto simile alla TOS nel senso di una loro riduzione.

Anche i disturbi della serie ansiosa e quelli della serie depressiva, quando raggiungono gravità tale da interferire nella vita di relazione, affettiva e sociale, traggono giovamento dal trattamento con ansiolitici per brevi periodi e antidepressivi, in particolare del gruppo SSRI e SRNI.

La psicoterapia è utile quando il malessere della donna in menopausa si fonda sulla crisi dell’identità femminile per i vissuti di perdita o dall’attivazione di problematiche personali antiche che necessitano di un’elaborazione psicologica. 

 

BIBLIOGRAFIA

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S. Di Salvo e G. Cicuto: Depressione e menopausa depressiome-ansia.it 2016